Une toux pas comme les autres


Le cas clinique:

Rose est une femelle stérilisée Cavalier King Charles de 3 ans qui a été évaluée pour investiguer une dyspnée progressive accompagnée d'une toux légère. Rose a un historique d’allergies contrôlées à long terme par un traitement chronique d’Apoquel (oclacitinib). De nombreux traitement empiriques ont été essayé dans les mois précédents incluant des antibiotiques (Amoxicilline/Ac. Clavulanique, Doxycycline), du Fenbendazole et de la Prednisone. Ces traitements ont tous produits une amélioration très légère et de faible durée. Rose était amaigrie (EC 3/9) et présentait une respiration rapide associée à du tirage. Aucun souffle ou arythmie n’a été détecté à l’auscultation mais les bruits pulmonaires étaient légèrement augmentés diffusément.



Les radiographies ont révélées une aggravation des lésions pulmonaire avec la présence d’un pattern mixte combinant un patron miliaire associé à des lésions bronchiques et péri-bronchiques ainsi qu’une petite quantité d’effusion pleurale (voir radiographie ci dessous).


Suite à ces trouvailles un lavage bronchoalvéolaire par voie endotrachéale à l'aveugle a été réalisé. Les cytologies ont révélées l'image suivante:


Quel est votre diagnostic?




Les résultats de cytologies ont mis en évidences de multiples organismes de petite tailles parfois intracellulaires compatibles avec Pneumocystis spp (voir image, flèche blanche pointant un trophozoite de Pneumcystis). Le résultat de PCR a confirmé le diagnostic de pneumonie à Pneumocystis jiroveccii

.


Épidémiologie de Pneumocystis jirovecci

Pneumocystis jirovecci est un organisme qui s’apparente aux levures mais qui présente une morphologie proche des protozoaires. Il présente une répartition mondiale et cause des pneumonie opportunistes chez la plupart des mammifères. Chez l’homme, Pneumocystis est fréquemment retrouvé chez les patients en phase SIDA du VIH ou lors de traitement immunosuppresseurs. La transmission s’effectue par l’environnement ou par l’inhalation de gouttelettes d’aérosols contaminées par un patient atteint. Pneumocystis effectue l’ensemble de son cycle de développement dans les alvéoles de son hôte mais peut parfois se disséminer lors d’immunosuppression sévère.

La pneumocystose canine

Chez le chien, les Teckels de moins de 1 an sont le plus fréquemment affectés par la maladie mais des cas chez les Shetland, Yorkshire et les Cavaliers Kind Charles sont aussi rapportés. Cette maladie est souvent associée à une perte de poids, parfois de la diarrhée et des vomissements et surtout des difficultés respiratoires progressives sur plusieurs semaines. Une intolérance à l’exercice est quasiment toujours présente tandis que la toux est souvent rare voir parfois absente. L’infection est associée à une immunosuppression sous-jacente soit secondaire à des traitements mis en place ou une prédisposition individuelle.

Le diagnostic

Une leucocytose neutrophilique avec virage à gauche est souvent mis en évidence chez les patients affectés. Les teckels présentent aussi une thrombocytose. Une hypoglobulinémie est parfois isolée. Les radiographies présentent comme chez notre patient un patron miliaire diffus symétrique avec une parfois une petite quantité d’effusion pleurale ou un emphysème. Le diagnostic s’effectue par lavage bronchoalvéolaire avec analyse cytologique ou PCR. Bien que plus rare un diagnostic par histopathologie sur biopsies pulmonaire peut aussi être effectué.


Les traitements

Bien qu’apparenté aux levures, Pneumocystis est un organisme sensible aux médicaments anti-protozoaires tels que le TMS et la Pentamidine. Le TMS est souvent le traitement de choix au vu de son efficacité et de sa moindre toxicité. La dose recommandée varie entre 15 mg/kg q8h à 30 mg/kg q12h (le dose est calculée sur la somme des trimethoprim et des sulfa). Il aussi recommandée de débuter un traitement de faible dose de corticostéroides en même que le traitement antibiotique afin de diminuer la réaction inflammatoire secondaire à la mort des Pneumocystis.


Le suivi du cas

Suite à la mise en du traitement de TMS et de faible dose de prednisone la situation de Rose s’est légèrement améliorée pendant 48h pour se dégrader légèrement par la suite. En particulier, la dyspnée et le tirage de Rose est demeuré présent pendant au moins 5 jours après le début du traitement et de son congé. Rose a pu cependant rester à la maison malgré tout et son état s’est progressivement amélioré jusqu’à revenir à la normale 2 semaines environ après la mise en place du traitement. Le traitement a été poursuivi pour 1 mois en diminuant progressivement la dose de Prednisone.